RZECZPOSPOLITA POLSKA

Województwo

Urząd Stanu Cywilnego w ----

 

ODPIS SKRÓCONY AKTU URODZENIA

  1. Nazwisko
  2. Imię (imiona)
  3. Data urodzenia dzień miesiąc rok
  4. Miejsce urodzenia
  5. Imię (imiona) i nazwisko rodowe (ojca)
  6. Imię (imiona) i nazwisko rodowe (matki)

 

Poświadcza się zgodność powyższego odpisu
z treścią aktu urodzenia Nr

, dnia

KIEROWNIK Urzędu Stanu Cywilnego

Opłatę skarbową w kwocie
dokonano znakami opłaty skarbowej